linee guida per la disciplina dell'attività libero professionale intramuraria

BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE DEL VENETO 29 5 2001 N. 49 PARTE SECONDA

CIRCOLARI, DECRETI, ORDINANZE E DELIBERAZIONI

Sezione Prima

ATTI DEL PRESIDENTE DELLA GIUNTA REGIONALE

CIRCOLARI

Sanità e igiene pubblica

CIRCOLARE 10 maggio 2001, n. 5.

(Approvata dalla Giunta regionale con deliberazione 2 maggio 2001, n. 1049).

Adozione linee guida per la disciplina dell'attività libero professionale intramuraria.

(Indirizzata ai sigg. Direttori Generali delle UU.LL.SS.SS. e delle Aziende Ospedaliere del Veneto Loro Sedi; al Signor Presidente dell'Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Venezie Legnaro (PD); al Signor Direttore Generale dell'ARPAV Padova).

Con D.P.C.M. 27 marzo 2000, in attuazione delle disposizioni contenute nell'art. 72, comma 11, della L. 23 dicembre 1998, n. 448, è stato emanato l'atto di indirizzo e coordinamento concernente l'attività libero professionale intramuraria del personale della dirigenza sanitaria del Servizio sanitario nazionale, con il quale sono stati disciplinati, in particolare, gli aspetti organizzativi di detta attività.

Come è noto, la libera professione intramuraria è disciplinata anche dai contratti collettivi nazionali di lavoro delle aree della dirigenza medica e veterinaria e dei ruoli sanitario, professionale, tecnico e amministrativo, stipulati 1'8 giugno 2000, con particolare riguardo al corretto equilibrio fra attività istituzionale e corrispondente attività libero professionale e ai criteri generali per la formazione delle tariffe e per l'attribuzione dei proventi.

Il predetto atto di indirizzo e coordinamento consente alle amministrazioni regionali di emanare una propria regolamentazione in materia, fatte salve le disposizioni contenute negli artt. 2, 3 e 4 dello stesso atto.

Al riguardo, si evidenzia che questa amministrazione ha ritenuto di non dover dettare una nuova organica disciplina dell'attività libero professionale, già contenuta nelle fonti soprarichiamate, bensì, in sintonia con le opinioni espresse dai direttori generali delle aziende sanitarie, fornire precisazioni ed approfondimenti in merito a particolari fattispecie sulle quali vi è una diffusa incertezza interpretativa, ovvero indirizzi su tematiche ritenute di particolare rilevanza, oltre che su un limitato numero di questioni attribuite in via specifica alla competenza regionale, come ad. es. la formulazione dei criteri per la determinazione delle tariffe libero professionali ambulatoriali da parte delle aziende sanitarie, espressamente attribuita alle regioni dal disposto dell'art. 28, comma 5, della L. 23.12.1999, n. 488.

Conseguentemente, dopo un confronto effettuato secondo il modello della concertazione con le rappresentanze regionali delle OO.SS. della dirigenza medica e veterinaria e dei ruoli sanitario, professionale, tecnico e amministrativo, firmatarie dei contratti collettivi nazionali di lavoro, sono state predisposte delle linee guida concernenti i seguenti argomenti:

1. prestazioni integrative delle attività istituzionali;
2. utilizzazione di studi professionali per l'esercizio della libera professione;
3. libera professione ex art. 55, comma 1 lett c) e 58 dei CC.CC.NN.LL. 8.06.2000 delle aree dirigenziali;
4. determinazione delle tariffe ambulatoriali;
5. libera professione nei dipartimenti di prevenzione.

Le predette linee guida sono state approvate dalla Giunta Regionale con deliberazione n. 1049 del 2 maggio 2001 e sono di seguito riportate:

1. PRESTAZIONI INTEGRATIVE DELLE ATTIVITÀ ISTITUZIONALI

L' art. 2, comma 5 dell'atto di indirizzo e coordinamento concernente l'attività libero professionale intramuraria, approvato con D.P.C.M. 27.03.2000 e gli artt. 55, commi 2, dei CC.CC.NN.LL. dell'area della dirigenza medica e veterinaria e dei ruoli sanitario, professionale, tecnico e amministrativo, stipulati l'8.06.2000, considerano attività professionali a pagamento richieste da terzi all'azienda al fine di consentire la riduzione dei tempi d'attesa, le prestazioni richieste e concordate con i propri dipendenti, ad integrazione delle attività istituzionali, sempre allo scopo di ridurre le liste d'attesa o di acquisire prestazioni aggiuntive, soprattutto in presenza di carenza di organico.

Si tratta di un importante strumento dato alle aziende (per la verità non per la prima volta, vedi D.Lgs. 29 aprile 1998, n. 124) al fine di fronteggiare le citate situazioni: liste di attesa inaccettabili e carenza di organico in alcune specialità, oltre che per concorrere, attraverso l'acquisizione di ulteriori prestazioni, alla realizzazione di programmi e progetti definiti a livello aziendale.

Ciò detto, fermi restando condizioni e limiti già previsti dalle citate disposizioni, conditio sine qua non all'utilizzo dello strumento in argomento, risulta essere la preliminare negoziazione, in sede di definizione annuale di budget, con i dirigenti responsabili delle equipes interessate, dei volumi di attività istituzionale che devono comunque essere assicurati in relazione alle risorse assegnate ed ai relativi tempi d'attesa. Volumi di attività che devono comprendere anche le prestazioni connesse alla retribuzione di risultato, secondo le previsioni degli artt. 16, commi 1, ultimi periodi dei CC.CC.NN.LL. 1998 2001.

Considerato che la fattispecie in argomento configura una particolare ipotesi di attività professionale dalla quale non deriva un introito per le aziende, per cui affermare il principio dell'assenza di oneri aggiuntivi a carico di queste ultime, il ricorso alle prestazioni integrative di cui trattasi dovrà comunque avvenire nel rispetto dei tetti di spesa programmati nel bilancio economico di previsione approvato dalla Regione in sede di visto di congruità.

Laddove dette prestazioni si motivino con la carenza di organico in alcune specialità, i costi a carico dell'azienda non dovranno superare quanto già inserito nel bilancio economico di previsione per il personale, ed approvato dalla Regione in sede di visto di congruità. Ugualmente, a parità di volumi di attività, per ogni disciplina interessata l'azienda dovrà disporre la riduzione della spesa per le eventuali consulenze svolte in regime di convenzione da dirigenti di altre aziende o enti, in misura non inferiore a quella sostenuta per l'acquisto delle prestazioni di cui trattasi.

Infine, nell'ipotesi di ricorso a prestazioni integrative finalizzate alla riduzione delle liste d'attesa, richiamato quanto già contenuto nella DGR n. 3683 del 13 ottobre 1998 e nella D.G.R. n. 120 del 19 gennaio 2001, si precisa che, definito a livello regionale il tetto massimo annuale di prestazioni, non è soggetta ai meccanismi di regressione tariffaria l'attività derivante dall'acquisizione di prestazioni integrative.

2. ATTIVITÀ AMBULATORIALE IN REGIME LIBERO PROFESSIONALE UTILIZZAZIONE DI STUDI PROFESSIONALI PRIVATI: UNICITA' DI SEDE ED AMBITO TERRITORIALE

Ai fini di consentire l'esercizio dell'attività libero professionale, l'atto di indirizzo e coordinamento nazionale (art. 7), i CC.CC.NN.LL. delle aree dirigenziali dell'8 giugno 2000 (artt. 54, commi 2), e, da ultimo, il D.Lgs. 28.07.2000, n. 254 (art.3), riconoscono in via transitoria e straordinaria la possibilità di utilizzare studi professionali privati per lo svolgimento di tale attività, senza oneri aggiuntivi a carico dell'azienda.

Ferme restando le condizioni già previste dall'atto di indirizzo e coordinamento per il ricorso a tale strumento è necessario sottolineare, in particolare, la temporaneità di detto utilizzo in relazione alla mancanza di idonee strutture e spazi all'interno dell'azienda di appartenenza e i seguenti due elementi:

* l'unicità di sede;
* l'ambito territoriale.

Relativamente al primo, già l'atto di indirizzo citato, nell'affermarne il principio, prevede ipotesi di deroga sino alla data del 30 giugno 2001 (prorogata al 31.07.2003 dall'art. 3 del D.Lgs. 254/2000), e ciò in linea con la natura transitoria dello strumento dato.

Relativamente al secondo, sempre il medesimo atto opera un distinguo tra azienda ospedaliera ed azienda ULSS.

Nel primo caso, infatti, è data competenza alla Regione di disciplinare l'ambito territoriale in cui devono essere ubicati gli studi professionali dei dirigenti delle aziende ospedaliere, nel secondo, di individuare gli specifici casi in cui può essere autorizzata la prosecuzione fino al 31 luglio 2003, dell'attività in una sede ubicata nel territorio di una ULSS diversa da quella di appartenenza.

Ciò detto, in assenza di un ambito territoriale che possa naturalmente prendersi a riferimento per le aziende ospedaliere, e, soprattutto, in considerazione della capacità di attrazione delle stesse su tutto il territorio del Paese in ragiope delle alte specialità in esse presenti, è possibile consentire la prosecuzione dell'utilizzo di uno studio professionale ubicato nell'ambito territoriale di altra azienda sanitaria del Veneto sino alla data del 31 luglio 2003.

Eccezionalmente, i Direttori Generali delle aziende ospedaliere, alle condizioni poste dall' art. 7, comma 4, lett. b, dell'atto di indirizzo e coordinamento nazionale, possono autorizzare la prosecuzione dell'attività libero professionale privata, fino al 31 luglio 2003, anche in un'altra sede ubicata sia all'interno che all'estemo della Regione Veneto.

Identici criteri dovranno essere adottati nelle autorizzazioni disposte dai Direttori Generali dalle aziende U.L.S.S..

Si ribadisce, inoltre, che la prosecuzione dell'attività libero professionale in studi privati o l'eccezionale apertura degli stessi, sono consentite solo qualora non sussistano all'interno dell'azienda di appartenenza strutture e spazi idonei alle necessità connesse all'esercizio dell'attività libero professionale intramuraria.

Qualora venga richiesta da parte di sanitario dipendente sia da azienda ospedaliera, che da azienda U.L.S.S., l'apertura di uno studio professionale privato ubicato in altra regione, questa potrà essere concessa, previo nulla osta della scrivente amministrazione, in accordo con la regione interessata.

3. LIBERA PROFESSIONE EX ART. 55, COMMA 1 LETT.C) E 58 DEI CC.CC.NN.LL. DELL'AREA DELLA DIRIGENZA MEDICA E VETERINARIA E DEI RUOLI SANITARIO, PROFESSIONALE, TECNICO E AMMINISTRATIVO

Lo svolgimento dell'attività libero professionale presso strutture ed enti diversi da quelli di appartenenza dei dirigenti medici e sanitari è previsto dall'art. 15 quinquies, comma 2 , lett. c) del D.Lgs. 502/92 ed è disciplinato dalle disposizioni contrattuali in oggetto indicate, oltre che dall'atto di indirizzo e coordinamento approvato con D.P.C.M. 27 marzo 2000.

Nel rinviare alle disposizioni contenute nelle precitate fonti normative e contrattuali, si ritiene opportuno sottolineare la distinzione posta dagli artt. 58 dei contratti in oggetto tra l'attività di consulenza (commi 2 e seguenti) e le altre attività libero professionali svolte all'esterno dell'azienda (commi 7 e 4, rispettivamente del CCNL della dirigenza medica e veterinaria e del CCNL della dirigenza dei ruoli sanitario, professionale, tecnico e amministrativo).

Come è noto la consulenza, che costituisce una particolare forma di attività libero professionale a pagamento riconducibile alla previsione di cui agli artt. 55, commi 1, lett. c) degli stessi contratti di lavoro, si configura come un apporto professionale diretto a migliorare l'attività istituzionale resa dalle aziende, enti e strutture richiedenti, mentre la generalità delle altre prestazioni libero professionali contemplate da tale clausola contrattuale è quella richiesta dai singoli utenti, vale a dire dalle persone fisiche destinatarie dell'attività sanitaria.

La predetta distinzione risulta di particolare importanza in relazione all'individuazione delle strutture ove l'attività può essere svolta e alla frequenza della stessa.

La consulenza, infatti, fatti salvi enti ed istituzioni di cui al successivo periodo, può essere esercitata, secondo le disposizioni contrattuali, oltre che in servizi sanitari di altra azienda ed ente del comparto, solo presso istituzioni pubbliche non sanitarie e istituzioni socio sanitarie senza scopo di lucro, ma senza particolari limiti temporali (che devono comunque essere indicati nell'atto convenzionale stipulato tra le strutture ed enti interessati), mentre le altre prestazioni libero professionali di cui ai citati artt. 58, commi 7 e 4 dei due contratti, possono essere espletate anche presso tutte le strutture private non accreditate, ma devono presentare il carattere dell'occasionalità.

Ciò premesso, si precisa che la generalità delle prestazioni riconducibili alle attività aziendali a pagamento (comprese quelle di consulenza) possono essere effettuate anche presso gli ospedali classificati e le strutture dichiarate presidio dell'Unità Sanitaria Locale (individuati nelle tabelle allegate alla D.G.R. n. 740 del 19.03.1999), le IPAB che svolgono attività sanitaria e negli altri enti ed istituzioni individuati o richiamati nell'art. 4, comma 3, dell'atto di indirizzo e coordinamento nazionale, a condizione che 1' azienda, prima della stipula della convenzione, verifichi l'adeguamento degli ordinamenti di siffatti enti ed istituzioni ai principi di cui all'art. 1, commi da 5 a 19, della legge 23 dicembre 1996, n. 662, alle disposizioni del decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229 e successive modificazioni e allo stesso atto di indirizzo e coordinamento.

Quanto sopra, deriva da un lato dalla previsione di tali enti e strutture nel citato art. 4, coma 3 dell'atto di indirizzo e coordinamento e dall'altro dalla loro sostanziale assi

milazione, più volte affermata dal Ministero della Sanità (almeno con riferimento agli ospedali classificati e alle strutture dichiarate presidio dell'U.L.S.S), alle strutture del Servizio Sanitario pubblico, essendo destinatari della programmazione regionale e rivestendo l'assistenza sanitaria erogata valenza pubblicistica.

Qualora sorga conflitto tra l'azienda sanitaria e i predetti enti ed istituzioni in ordine alla verifica dell'adeguamento dei loro ordinamenti ai citati principi, le parti rimetteranno all'amministrazione regionale la verifica in questione.

4. DETERMINAZIONE DELLE TARIFFE DELLA LIBERA PROFESSIONE AMBULATORIALE

L'amministrazione regionale, alla luce delle disposizioni contenute nell'art. 28, comma 5, della L.23.12.1999, n. 488, è competente, assieme alla contrattazione collettiva nazionale, a stabilire criteri per la determinazione, da parte delle aziende sanitarie, delle tariffe delle prestazioni libero professionali erogate in regime ambulatoriale

Fermo restando che gli artt. 57 dei CC.CC.NN.LL. dell' 8.06.2000 già individuano i criteri generali per la formazione delle tariffe, questa amministrazione intende sottolineare esclusivamente che le stesse:

non possono essere definite in importi inferiori a quelli previsti dalle vigenti disposizioni a titolo di partecipazione dei cittadini alla spesa sanitaria per le corrispondenti prestazioni;
per quanto riguarda la libera professione individuale, devono rispettare i vincoli ordinistici;
devono essere remunerative di tutti i costi, diretti ed indiretti, sostenuti dall'azienda, evidenziando analiticamente le singole voci che le compongono.

5. LIBERA PROFESSIONE NEI DIPARTIMENTI DI PREVENZIONE

L'attività libero professionale intramuraria della dirigenza medica, veterinaria e sanitaria operante nei Servizi del Dipartimento di Prevenzione, erogata al di fuori dell'impegno istituzionale, concorre ad aumentare la disponibilità e a migliorare la qualità e l'offerta complessiva delle azioni di Sanità Pubblica, integrando 1' attività istituzionale. Per la sua particolarità può assumere sia la tipologia di richiesta diretta di prestazioni da parte dell'utente, sia di prestazioni richieste da parte dell'Azienda sanitaria, ad integrazione delle attività istituzionali secondo l'art. 2, comma 5 del DPCM 27.3.2000. In ambedue le tipologie l'attività libero professionale può essere resa sia in forma individuale che in forma d'equipe anche con il supporto e la collaborazione di personale sanitario, tecnico e amministrativo del Comparto.
L'attività libero professionale deve essere compatibile con l'etica e la deontologia professionale rispetto al ruolo istituzionale svolto. Essa non può essere erogata individualmente a quei soggetti pubblici o privati nei confronti dei quali i dirigenti sanitari delle aziende ed enti del S.S.R. svolgono funzioni di vigilanza, controllo o di ufficiale di polizia giudiziaria. Per ciascun Dirigente l'incompatibilità viene accertata individualmente dal Direttore Generale dell'azienda o ente di appartenenza, correlando l'attività oggetto di libera professione con i compiti d'istituto del richiedente ed individuando gli estremi del diniego in termini concreti e non potenziali sulla base dell'effettivo pregiudizio che ne deriva a causa del manifestarsi nella stessa persona, in modo continuativo e non incidentale, del ruolo di controllore e controllato.
La libera professione dei dirigenti medici, veterinari e sanitari del Dipartimento di Prevenzione delle aziende sanitarie e degli enti del S.S.R., in virtù della sua peculiarità, può essere espletata anche al di fuori delle strutture aziendali e presso terzi richiedenti (ad esempio presso allevamenti di animali da reddito o animali d'affezione per quanto concerne l'assistenza zooiatrica da parte dei Medici Veterinari; o presso le fabbriche per gli adempimenti previsti dal D.Lg.vo 626/94 per la tutela della salute dei lavoratori da parte dei Medici Competenti, ovvero presso le scuole guida ai fini della certificazione dell'idoneità alla guida da parte dei Medici Certificatori) con modalità analoghe a quelle previste dall'art. 15 quinquies, comma 2, lettera d), del D.Lg.vo n. 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni, purchè lo svolgimento di tali prestazioni individuali non sia incompatibile con la specifica funzione istituzionale svolta e garantendo di norma l'equa partecipazione dei componenti le equipe interessate. Le suddette tipologie non devono comportare per ciascun dipendente un volume di prestazioni a parità di complessità superiore a quello assicurato per i compiti istituzionali, né un volume orario di attività superiore a quello assicurato per lo svolgimento dei compiti istituzionali.
L'attività libero professionale è prestata nella disciplina di appartenenza, o può essere autorizzata dal Direttore Generale, secondo le procedure previste nell'art. 5, comma 4 dell'atto di indirizzo e coordinamento nazionale, in una disciplina equipollente, purché l'interessato sia in possesso della relativa specializzazione o di un'anzianità di servizio di cinque anni nella disciplina stessa.
Il Direttore Generale può altresì autorizzare, con la stessa procedura, l'espletamento dell'attività libero professionale in una disciplina diversa da quella di appartenenza se l'interessato è in possesso dei titoli stabiliti dalla normativa vigente per lo svolgimento della medesima (ad es. per il medico competente quelli indicati nell'art. 2, comma 1, lett. d), del D.Lgs. 19.09.1994, n. 626) o, al di fuori della predetta ipotesi, di una documentata esperienza di almeno cinque anni nella tipologia di attività richiesta.
Nei confronti dei Dirigenti Sanitari che svolgono l'attività libero professionale in applicazione delle presenti disposizioni, i Direttori Generali delle aziende sanitarie attivano specifici sistemi di controllo, anche preventivo, e riferiti alla specifica tipologia professionale, costituendo appositi organismi di verifica con criteri paritetici di appartenenza delle professionalità coinvolte. In analogia ciò vale anche per il personale sanitario degli altri enti del S.S.R.

Per quanto non disciplinato dal presente documento, si rinvia alle disposizioni in materia di libera professione contenute nei CC.CC.NN.LL. delle aree della dirigenza medica e veterinaria e della dirigenza dei ruoli sanitario, professionale, tecnico e amministrativo, stipulati 1'8.06.2000, nel D.Lgs. n. 502/92 e successive modificazioni e integrazioni, e nel D.P.C.M. 27 marzo 2000.

Il Presidente
On. dott. Giancarlo Galan